Die ärztliche Zweigpraxis

Rechtliche Zulässigkeit, Grenzen, Vor- und Nachteile

 

Seit 2007 (mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz) sind die Beschränkungen der ärztlichen Berufsausübung durch das Berufsrecht und das Vertragsarztrecht weniger geworden. Den Ärzten bieten sich mehr Möglichkeiten der Kooperation, der Anstellung von Ärzten usw. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Eröffnung einer Zweigpraxis.

 

Eine Zweigpraxis ist gegeben, wenn der niedergelassene Arzt seine Praxistätigkeit nicht nur in seiner eigentlichen Praxis am Ort der Niederlassung, sondern zugleich an einem anderen Ort ausübt und dabei seine ärztliche Leistung komplett erbringt (also Sprechstunde abhält usw.) und nicht nur spezielle Untersuchung und Behandlungsleistungen erfolgen (im letztgenannten Fall handelt es sich um sogenannte ausgelagerte Praxisräume, die nur gemäß § 25 Abs. 5 Ärzte-ZV anzeigepflichtig sind).

 

Bis 2006 war eine vertragsärztliche Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes nur ausnahmsweise möglich. Seitdem ist es dem Arzt gestattet, über den Praxissitz hinaus an zwei weiteren Orten ärztlich tätig zu sein.

 

Bei der Frage, ob es sinnvoll ist, eine Zweigpraxis zu eröffnen, sind einerseits betriebswirtschaftliche, andererseits rechtliche Überlegungen anzustellen.

 

Betriebswirtschaftliche Erwägungen

Die Entscheidung, eine Zweigpraxis zu eröffnen, steht demnach jedem niedergelassenen Arzt offen. Jedoch erfordert dies eine klare betriebswirtschaftliche Strategie, mit anderen Worten: Die Geschäftsidee muss stimmen! Man sollte sich darüber klar werden, welches konkretes Ziel mit der Eröffnung einer Zweigpraxis verfolgt werden soll. Ziele können sein:

– der Ausbau der eigenen Machtstellung

– die in einem größeren Einzugsbereich zu etablieren der Spezialisierung

– verbunden mit der Bildung einer Marke

– die Gewinnung neuer Patienten (sogar in fremden KV-Bezirken)

– Fernhaltung von Konkurrenten

– die Erschließung neuer Umsatz-Potenziale

 

Entscheidend sollten aber immer die konkreten Ergebnisse von Markt- und Standortanalysen sein. Ohne eine sorgfältige Gegenüberstellung von prognostizierten Einnahmen und Kosten sollte die Eröffnung einer Zweigpraxis nicht gewagt werden.

 

Rechtliche Erwägungen

Es stellen sich sowohl berufsrechtliche als auch vertragsarztrechtliche Fragen.

 

Berufsrecht

Maßgeblich ist in Mecklenburg-Vorpommern § 17 Abs. 2 der Berufsordnung. Dieser gestattet die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit an zwei weiteren Orten. D.h., neben dem eigentlichen Praxissitz kann der niedergelassene Arzt zwei Zweigpraxen betreiben. Eine Genehmigung der Ärztekammer ist (anders als früher) dazu nicht erforderlich; allerdings trifft ihn gegenüber der Ärztekammer eine Anzeigepflicht. Der Arzt kann sowohl am Vertragsarztsitz („Hauptpraxis“) als auch in der Zweigpraxis Erstkontakt mit Patienten haben und das gesamte Leistungsspektrum anbieten.

 

Die Berufsordnung verlangt lediglich, dass der Arzt Vorkehrungen für eine ordnungsgemäße Versorgung der Patienten an jedem Praxisort trifft. Dies kann dadurch geschehen, dass alle Tätigkeitsorte innerhalb kurzer Zeit zu erreichen sind. Möglich ist aber auch, dass Kooperationspartner (z.B. ein Mitgesellschafter der Berufsausübungsgemeinschaft) oder angestellte Ärzte die Patientenversorgung sichern; der angestellte Arzt muss jedoch ein solcher des gleichen Fachgebietes sein.

 

Vertragsarztrechtliche Voraussetzungen der Zweigpraxis

Auch wenn das Berufsrecht der Möglichkeit der Eröffnung einer Zweigpraxis nur sehr geringe Beschränkungen auferlegt, so ist dies aus vertragsärztlicher Sicht nicht ganz so. Denn § 24 Abs. 3 Satz 1 Ärzte-ZV bestimmt, dass vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten unter zwei Voraussetzungen zulässig sind,

1. wenn und soweit dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und

2. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

 

Was mit der 2. Voraussetzung gemeint ist, ist einigermaßen klar. Wenn der Vertragsarzt die Tätigkeit in der Zweigpraxis selbst – also nicht mithilfe angestellter Ärzte – wahrnimmt, muss die Präsenzpflicht eingehalten werden. Am Vertragsarztsitz muss die Mindestzahl von 20 Sprechstunden/Woche weiterhin angeboten werden (§ 17 Abs. 1a S. 1 BMV-Ä/§ 13 Abs. 7a S. 1 EKV).

 

Was jedoch die 1. Voraussetzung (Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis) betrifft, herrschte lange Unklarheit. Nachdem 2007 und 2008 diverse Entscheidungen der verschiedenen Sozialgerichte und Landessozialgerichte ergangen waren und diese Frage in der Literatur umstritten war, hat das Bundessozialgericht am 28.10.2009 (Az. B 6 KA 42/08 R) die für die Praxis maßgebliche Entscheidung gefällt und die Kriterien für die Zulässigkeit einer Zweigpraxis aufgestellt. Dem sind weitere Urteile gefolgt.

 

Im Falle einer Unterversorgung besteht immer eine Versorgungsverbesserung. Aber auch ohne das Vorliegen einer Unterversorgung kann eine Versorgungsverbesserung vorliegen; eine ausgleichsbedürftige Versorgungslücke ist nicht erforderlich. Die Versorgungsverbesserung liegt aber nicht allein darin, dass ein weiterer Leistungserbringer hinzutritt.

 

Erforderlich, aber auch ausreichend sei die Erweiterung des bestehenden Leistungsangebots in qualitativer – unter bestimmten Umständen auch in quantitativer – Hinsicht. Bedarfsplanungsgesichtspunkte seien jedoch nicht zu berücksichtigen. Es soll auf das Vorliegen einer sogenannten „qualifizierten Versorgungsverbesserung“ abzustellen sein; dies könne gegeben sein bei besonderen Abrechnungsgenehmigungen, einem differenzierten Leistungsspektrum, bei besonderen Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden, der deutlichen Verringerung der Wartezeiten, dem Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden oder der besseren Erreichbarkeit für die Patienten. Allerdings betont das Gericht, dass der KV als Zulassungsgremium ein Beurteilungsspielraum zur Verfügung steht.

 

Im Nachgang sind noch folgende erwähnenswerte Urteile ergangen: Am 09.02.2011 hat das Bundessozialgericht (B 6 KA 3/10 R) die Ablehnung einer Zweigpraxisgenehmigung bestätigt, weil die Verbesserung der Versorgung bei einer 450 km vom Praxissitz entfernten Zweigpraxis nicht gegeben war. Am 09.02.2011 hat das Bundessozialgericht festgestellt, dass die Frage der Beeinträchtigung am Stammsitz bei einer Berufsausübungsgemeinschaft wegen der garantierten Präsenz der Partner anders zu beurteilen ist (jedenfalls dann, wenn die Partner dieselbe maßgebliche Qualifikation haben; AZ: B 6 KA 7/10 R).

 

Anstellung von Ärzten in der Zweigpraxis

Die ärztliche Tätigkeit in der Zweigpraxis kann, muss aber nicht durch den Vertragsarzt erfolgen – er kann auch oder nur angestellte Ärzte dort beschäftigen.

 

Es ist allerdings zu unterscheiden: Hat der Vertragsarzt bereits (also am Vertragsarztsitz) einen Arzt genehmigt angestellt, so kann er diesen ohne weiteres in der Zweigpraxis beschäftigen; einer weiteren Genehmigung bedarf es nicht. Dies gilt sowohl dann, wenn die Zweigpraxis sich innerhalb des eigenen KV-Bezirkes befindet, egal ob innerhalb oder außerhalb des Planungsbereichs des zugelassenen Vertragsarztsitzes, als auch dann, wenn sie sich in einem fremden  KV-Bezirk befindet.

 

Will der Vertragsarzt einen Arzt nur für die Zweigpraxis anstellen, so gelten die Vorschriften, nach denen sich die Anstellung von Ärzten im Allgemeinen richtet. Wenn die Zweigpraxis sich in einem fremden KV-Bezirk befindet, ist die Genehmigung des dort zuständigen Zulassungsausschusses erforderlich; diese wird nur dann erteilt, wenn sie bedarfsplanungsrechtlich nach den am Ort der Zweigpraxis geltenden Vorschriften zulässig ist.

 

Hinzuweisen ist darauf, dass Leistungen eines Fachgebiets nicht ausschließlich in der Zweigpraxis erbracht werden dürfen (so Sozialgericht Marburg, Urteil vom 09.04.2008, Az. S 12 KA 93/08 ER).

 

Genehmigung und Verfahren

Der Betrieb einer Zweigpraxis bedarf der Genehmigung bzw. Ermächtigung. Liegt die Zweigpraxis im Bezirk der eigenen KV, so ist diese zuständig. Liegt sie hingegen im Bezirk einer anderen KV, so hat die Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss (nicht der KV) des anderen KV-Bezirkes unter Anhörung des Zulassungsausschusses des eigenen KV-Bezirkes und der beteiligten KVen zu erfolgen.

 

Zu beachten ist, dass die Genehmigung bzw. Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis dem Vertragsarzt persönlich erteilt werden. D.h. bei einer Praxisübernahme muss der fortführende Arzt einen neuen Antrag stellen. Auch bei Berufsausübungsgemeinschaften sollten deswegen besondere gesellschaftsvertragliche Regelungen getroffen werden.

 

Keine Frage der Zweigpraxis, aber dann relevant, wenn die Genehmigung einer Zweigpraxis Schwierigkeiten macht, ist die Bildung einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft. Denn nach § 24 Abs. 3 Satz 7 Ärzte-ZV bedarf die Tätigkeit eines Vertragsarztes einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft keiner Genehmigung, die er an einem der anderen Vertragsarztsitze der Berufsausübungsgemeinschaft ausübt. Dann kommt es nicht mehr darauf an, ob nachgewiesen werden kann, dass die Versorgung der Versicherten verbessert wird.

 

Es ist ferner folgendes zu beachten:

Die Tätigkeit am Vertragsarztsitz muss die Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes zeitlich überwiegen (§ 17 Abs. 1a S. 3 BMV-Ä/§ 13 Abs. 7a S. 3 EKV). Zur Sicherung der Versorgungspräsenz am Vertragsarztsitz ist die Genehmigung der Zweigpraxis nach § 17 Abs. 1a S. 6 BMV-Ä/§ 13 Abs. 7a S. 6 EKV mit der Festlegung von Mindest- und/oder Höchstzeiten zu verbinden. Auch in der Zweigpraxis sind die Leistungen grundsätzlich persönlich zu erbringen, § 15a Abs. 6 BMV-Ä/§ 15a Abs. 6 EKV.

 

Eine Anfechtungsberechtigung Dritter ― also durch einen Konkurrenten am Ort der Zweigpraxis ― ist in der Regel ausgeschlossen. Sie kommt ausnahmsweise in Betracht, wenn gravierende Rechtsverstöße vorliegen und diese den Konkurrenten schwer beeinträchtigen.

 

Keine Alternative: Ausgelagerte Praxisräume

Keine echte Alternative ist es, statt einer Zweigpraxis ausgelagerte Praxisräume zu etablieren. Denn anders als die Zweigpraxis müssen die ausgelagerten Praxisräume in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz sein und in ihnen dürfen nur spezielle Untersuchung und Behandlungsleistungen erfolgen, jedoch nicht eine komplette Leistungserbringung. Denn in solchen ausgelagerten Praxisräumen ist ein Erstkontakt mit dem Patienten nicht zulässig (der hat am Vertragsarzt Sitze erfolgen) und zudem dürfen in diesen Räumen keine Sprechstunden abgehalten werden.

 

 

Dr. Martin Dimieff, Rechtsanwalt in Rostock